السجل الطبي هو أحد المصطلحات التي تظهر غالبًا عندما يستشير شخص ما في منشأة صحية. عادة ما يحتاج الأطباء أو العاملون الطبيون ذوو الصلة إلى السجلات الطبية للحصول على معلومات مفصلة حول التاريخ الطبي للمريض. من السجلات الموجودة ، يمكن للطبيب تحديد نوع المتابعة المناسبة للمريض. ومع ذلك ، يحق للمريض أيضًا معرفة الأشياء المدرجة في المستند. كل المعلومات الموجودة في السجل الطبي لها استخدامات خاصة بها.
تعريف السجل الطبي
السجل الطبي هو مستند يحتوي على تاريخ مرضي للمريض. ومع ذلك ، فإن هذه المعلومات لا تغطي جميع محتوياتها. بناءً على لائحة وزير الصحة (Permenkes) رقم 269 لعام 2008 بشأن السجلات الطبية ، فإن السجلات الطبية هي ملفات تحتوي على ملاحظات حول هوية المريض ، بالإضافة إلى وثائق تاريخ الفحوصات والعلاج والإجراءات وغيرها من الخدمات التي تم إجراؤها. المقدمة للمرضى. تشير الوثائق المشار إليها إلى سجلات بعض الأطباء وأطباء الأسنان و / أو العاملين الصحيين ، وتقارير النتائج الداعمة ، وسجلات المراقبة والعلاج اليومية وجميع التسجيلات ، سواء في شكل صور الأشعة ، وصور التصوير ( التصوير ) والتسجيلات التشخيصية الكهربائية. الموجات فوق الصوتية هي واحدة من التسجيلات في السجل الطبي ، وباختصار ، فإن السجلات الطبية هي وثائق تتعلق بمعلومات الخدمة التي يقدمها الطاقم الطبي للمرضى في شكل تقارير وملاحظات وتسجيلات. يتم استخدام البيانات المستخدمة كمحتويات السجل الطبي للمحافظة على الصحة وعلاج المريض. بالإضافة إلى ذلك ، فإن وظيفة محتويات السجل الطبي مفيدة أيضًا كدليل على إنفاذ القانون والانضباط الطبي وإنفاذ أخلاقيات مهنة الطب. يمكن أيضًا استخدام السجلات الطبية للأغراض التعليمية والبحثية وكذلك كأساس لتمويل ميزانية الصحة. من أجل معرفة الإحصائيات حول الظروف الصحية في مناطق معينة أو حتى في جميع أنحاء إندونيسيا ، يمكن أيضًا استخدام السجلات الطبية كبيانات مرجعية. [[مقالات لها صلة]]قم بتعبئة السجل الطبي
محتويات السجل الطبي هي معلومات عن الأشياء التي حصل عليها الطاقم الطبي من فحص المريض. ومع ذلك ، هناك معلومات مفصلة يتم سكبها في السجل الطبي. تسجيل السجلات الطبية من نتائج فحوصات المرضى وفقًا للسجل الطبي ومواد تدريس المعلومات الصحية (RMIK) المنشورة من قبل وزارة الصحة ، يمكن ملء المعلومات التفصيلية في السجلات الطبية من خلال الحصول على نوعين من البيانات من المرضى ، وهما السريرية. البيانات والبيانات الإدارية. هذه هي البيانات السريرية للمريض التي يجب ملؤها في السجل الطبي:- هوية المريض.
- تاريخ ووقت العمل.
- نتائج سوابق المريض ، على الأقل فيما يتعلق بالشكاوى وتاريخ المرض.
- نتائج الفحص البدني والدعم الطبي.
- تشخبص.
- خطة إدارة.
- العلاج الذي يعطى للمريض.
- معلومات داعمة أخرى.
- الاسم بالكامل.
- رقم السجل الطبي وأرقام التعريف الأخرى.
- العنوان الكامل.
- التاريخ والشهر والسنة ومدينة الميلاد.
- جنس تذكير أو تأنيث.
- الحالة الزوجية.
- اسم وعنوان أقرب عائلة يمكن الاتصال بها.
- تاريخ ووقت التسجيل في منطقة استقبال المريض.
- الاسم والهوية الأخرى لمنشأة الخدمة الصحية.
- السجلات الطبية لمرضى العيادات الخارجية.
- السجلات الطبية للمرضى المنومين.
- السجلات الطبية لقسم الطوارئ.
- السجلات الطبية للمرضى في حالة الكوارث.
- السجلات الطبية لخدمات طبيب متخصص أو طبيب أسنان متخصص.